สิทธิประกันสังคมที่ผู้ประกันตนควรทราบ

ปัจจุบันสำนักงานประกันสังคมให้ความคุ้มครองดูแลลูกจ้างผู้ประกันสังคมจำนวน 9,177,698 คน และสถานประกอบการจำนวน 381,543 แห่ง (ข้อมูล ณ เดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2550) ซึ่งสำนักงานประกันสังคมได้มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ในกรณีต่าง ๆ ให้กับผู้ประกันตนมาตลอด เนื่องจากสำนักงานประกันสังคมเล็งเห็นถึงความสำคัญของสิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตนพึงจะได้รับ และเพื่อช่วยบรรเทาความเดือดร้อนทั้งกายและใจของผู้ประกันตนได้

กรณีทัตกรรม

ในกรณีถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน จากเดิมไม่เกิน 200 บาท ต่อ ครั้ง และไม่เกิน 400 บาท/ปี ได้มีการรับเพิ่มเป็นไม่เกิน 250 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 500 บาท/ปี และกรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก 1-5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,200 บาท และ 5 ซี่ ขึ้นไปจะเบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม

กรณีคลอดบุตร

เหมาจ่ายจากเดิม 6,000 บาท ปรับเพิ่มเป็นเหมาจ่ายให้แก่ผู้ประกันตนโดยตรงในอัตรา 12,000 บาท ต่อการคลอดหนึ่งครั้ง เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับความสะดวก และเพิ่มวงเงินให้สอดคล้องกับภาวะเศรษฐกิจ โดยผู้ประกันตนมีสิทธิรับค่าคลอด คนละไม่เกิน 2 ครั้ง ซึ่งผู้ประกันตนสามารถเลือกโรงพยาบาล สำหรับการคลอดบุตรได้เองตามสะดวก โดยสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนแล้วนำหลักฐานมาเบิกได้ที่สำนักงานประกันสังคม นอกจากนี้ยังมีโครงการจ่ายค่าคลอดบุตรข้างเตียง โดยจ่ายค่าคลอดบุตรพร้อมทั้งเงินสดสงเคราะห์การหยุดงานแก่ผู้ประกันตนหญิงทันทีที่โรงพยาบาล โดยดำเนินโครงการนำร่องที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล โรงพยาบาลกลาง และจะได้ขยายบริการสู่โรงพยาบาลอื่นๆ ต่อไป

กรณีชราภาพ

ขณะนี้สำนักงานประกันสังคมได้ปรับสิทธิประโยชน์ กรณีชราภาพ โดยมีการปรับเพิ่มเงินบำนาญจากอัตราร้อยละ 15 เป็นร้อยละ 20 ขอค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย สำหรับผู้ประกันตนที่มีการจ่ายเงินสมทบมาครบ 180 เดือน มีอายุ 55 ปี และไม่ได้ทำงานแล้ว และเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพที่่จ่ายเกิน 15 ปี จากร้อยละ 1 เป็นร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุกๆปี เงินกองทุนประกันสังคมนี้ มาจากเงินสมทบร่วมกับรัฐบาล นายจ้าง และลูกจ้าง นับวันยิ่งเพิ่มพูน แต่เงินเหล่านี้ต้องนำไปจ่ายประโยชน์ทดแทนให้แก่ผู้ประกันตน และนำไปลงทุนเพื่อให้มีดอกผลงอกเงย และเสริมสร้างความมั่นคงให้แก่กองทุนระยะยาวโดยอยู่ภายใต้การดูแลจากคณะกรรมการประกันสังคม

กรณีสงเคราะห์บุตร

จากเดิมสำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ 250 บาท ได้ปรับเพิ่มเป็น 350 บาท ต่อบุตรหนึ่งคน ตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึง 6 ปีบริบูรณ์โดยสามารถเบิกได้คราวละไม่เกิน 2 คน

บัตรประกันสังคม

ข้อควรปฏิบัติในการใช้สิทธิประกันสังคม

การใช้บัตรรับรองสิทธิการรักษา

1. สถานที่สามารถใช้สิทธิ คือ โรงพยาบาลที่ระบุตามบัตรรับรองสิทธิ, คลินิกเครือข่าย ยกเว้นกรณีโรงพยาบาลหลักอนุญาตให้รักษาเป็นลายลักษณ์อักษร,
2. แสดงหลักฐานบัตรรับรองสิทธิ และบัตรประชาชน / บัตรอื่นที่ทางราชการออกให้และมีรูปถ่ายผู้ประกันตน
3. มิใช่เพื่อการตรวจสุขภาพ

กรณีประสบอุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน

1. ผู้ประกันตนแจ้งสิทธิแก่โรงพยาบาลที่รักษาตัวภายใน 72 ชั่วโมง
2. โรงพยาบาลที่รับรักษาตัวครั้งแรก จะประสานกับโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ โดยทางโทรศัพท์ โทรสาร
3. โรงพยาบาลหลักแสดงความรับผิดชอบค่าใช้จ่าย โดยอาจจะส่งต่อมาที่โรงพยาบาลหรือรักษาต่อจนกว่าอาการจะดีขึ้น
4. กรณีเข้ารับการรักษา โรงพยาบาลของรัฐ สามารถเบิกค่ารักษาได้เต็มจำนวนตามความจำเป็นโรงพยาบาลเอกชน สามารถเบิกค่ารักษาได้ตามเงื่อนไข
5. กรณีอุบัติเหตุสามารถเข้ารับการรักษาได้ตลอด กรณีฉุกเฉิน 2 ครั้ง / ปี

กรณีผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายเงินก่อน

1. หลักฐานไม่ครบ (ขาดบัตรใดบัตรหนึ่ง หรือไม่แสดงบัตร)
2. หลักฐานไม่สามารถใช้สิทธิได้ (บัตรหมดอายุ, บัตรยังไม่ถึงวันที่ระบุการใช้สิทธิ)
3. โรคไม่คุ้มครอง
4. ไม่ผ่านความเห็นชอบของแพทย์ผู้ทำการรักษา
5. ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นด้วยเหตุผลส่วนตัว

การขอรับเงินคืน เตรียมเอกสารดังนี้

1. ใบเสร็จรับเงิน (ต้นฉบับ)
2. บัตรรับรองสิทธิการรักษา
3. บัตรประจำตัวประชาชน
4. หนังสือมอบอำนาจ (กรณีที่ผู้ประกันตนไม่สามารถไปรับด้วยตนเอง)
5. กรอกแบบฟอร์มที่โรงพยาบาลกำหนด
6. รับเงินคืนได้ที่ แผนกการเงิน ในวันเวลาทำการ

เมื่อผู้ประกันตนเจ็บป่วย

หลักฐานแสดงเมื่อเข้ารับการรักษา

1. บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรที่ทางราชการออกให้
2. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ระบุสถานพยาบาล

กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ

ผู้ประกันตนจะได้รับการตรววินิจฉัย และรักษาพยาบาลตามมาตรฐานทางการแพทย์โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ

กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลอื่นที่ไม่ระบุในบัตรรับรองสิทธิ

1. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน คือ การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นโดยฉับพลัน อาการค่อนข้างรุนแรงต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนมิเช่นนั้นอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต หรือพิการทุพพลภาพ (ใช้สิทธิได้ไม่เกินปีละ 2 ครั้ง)
2. กรณีอุบัติเหตุ คือ เหตุที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมภายนอก หรือเกิดขึ้นจากอาการของโรคประจำตัวของผู้ประกันตนเป็นเหตุแก่ร่างกาย (ใช้สิทธิไม่จำกัดจำนวนครั้ง)

ทั้ง 2 กรณีสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงแรกนับตั้งแต่เข้ารับการรักษา ตามอัตราดังนี้

ประเภทผู้ป่วยนอก

1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกินครั้งละ 300 บาท
2. ค่าตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจเลือด / ปัสสาวะ, เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 200 บาท
3. กรณีมีการรักษาด้วยหัตถการทางการแพทย์ เช่น ทำแผล, เย็บแผล ตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 200 บาท

ประเภทผู้ป่วยใน

1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 1,500 บาท
2. ค่าห้อง ค่าอาหาร เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท / ครั้ง
3. ค่าผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาท / ครั้ง
4. ค่าผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 14,000 บาท / ครั้ง
5. ค่ารักษาพยาบาลในห้อง ICU ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
6. ค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT SCAN หรือ MRI) ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไม่เกิน 4,000 บาท / ครั้ง
7. ค่ารถพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท / ครั้ง พาหนะรับจ้าง หรือพาหนะส่วนบุคคล ไม่เกิน 300 บาท / ครั้ง กรณีข้ามเขตจังหวัด เบิกเพิ่มได้อีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 90 สตางค์

ที่มา - สำนักงานประกันสังคม

กลุ่มโรคยกเว้น และบริการที่ผู้ประกันตนไม่สามารถใช้สิทธิได้

1. โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาทันที และระยะเวลารักษาไม่เกิน 15 วัน
2. โรค หรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ยกเว้น
   - กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน
   - กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
5. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
7. การรักษาภาวะการมีบุตรยาก
8. การตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อรายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
9. การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อรายแก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
11. การเปลี่ยนเพศ
12. การผสมเทียม
13. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
14. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูน ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 200 บาท / ครั้ง และไม่เกิน 400 บาท / ปี
15. แว่นตา และเลนส์เทียม ยกเว้นการผ่าตัดใส่เลนส์เทียมในลูกตา ให้จ่ายเป็นค่าเลนส์เทียมในอัตราข้างละ 4,000 บาท

-  ขั้นตอนการทำรายการเครื่อง EDC สำหรับสถานพยาบาลรัฐบาล.mp4

- คู่มือการใช้งาน ระบบ KTB Corporate online Company Admin User V1.0.pdf

- คู่มือการใช้งานเครื่อง EDC_VX520C สำหรับโรงพยาบาล V1.0.pdf

- คู่มือการใช้งานระบบ KTB Corporate online สำหรับสถานพยาบาล Version 1.0.pdf

- ใบคำขอใช้สิทธิเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ.pdf

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม โทรฯ 1330

บัตรทองเป็นสิทธิของท่าน การลงทะเบียนรับบัตรทองจะทำให้ท่านได้รับความสะดวกยามเจ็บป่วย